2025년 지역사회 연계 문화공연 지원사업

「문화로드 중구:행복콘서트 ON」기관 지원신청서

신청자 정보	기 관 명
	대 표 자		대표번호 :
	실 무 자		실무자 연락처 : 실무자 이메일 :
장소 및 관객 정보	사업자번호
	주 소	(우 : ) ※ 소재지
	공연장소
	예상관객 수
	관객 연령층	10세 미만 10대 20대 30대 ※ 중복체크 가능 40대 50대 60대 70대 이상
	희망공연일시	9월 10월 11월 ※ 중복체크 가능
	희망공연장르	연극 뮤지컬 발레 무용 콘서트 오페라 마술 다원예술 기타(세부장르 : )
위와 같이 「문화로드 중구:행복콘서트 ON」사업에 지원합니다. 이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 「(재)인천중구문화재단 관련규정」 준수를 약속합니다. 2025년 월 일 신청 단체 명 (인) (재)인천중구문화재단 대표이사 귀하

기관소개 및 신청사유서

기관 소개

※ 자유양식

공모 신청 사유

※ 자유양식

공연 공간 및 장비 내역서

※ 필요시 칸 추가

공연 공간 정보	공간 면적
	공간 특징
	공간 사진
장비 정보	장비 보유여부
	장비 특징
	장비 사진

개인정보 수집·이용·제3자 제공동의서 및

초상권 수집 이용 제공동의서

수집·이용에 관한 사항

수집·이용 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, E-mail 주소, 계좌정보, 활동실적, 경력 및 기타 이력 정보
수집·이용 목적	(재)인천중구문화재단 사업 운영 및 성과관리(아카이브), DB구축, 홍보, 사업비 지급 등
보유·이용 기간	관련문서 보존기한까지

개인정보 제3자 제공내역 관한 사항

제공항목	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, E-mail 주소, 계좌정보, 활동실적, 경력 및 기타 이력 정보
제공목적	(재)인천중구문화재단 사업 운영 및 성과관리(아카이브), DB구축, 홍보, 사업비 지급 등
제공받는 자의 보유 및 이용기간	관련문서 보존기한까지

초상권 이용에 관한 사항

제공목적	(재)인천중구문화재단 홈페이지, SNS 등 그 외 홍보자료 활용 및 보도자료, DB구축
제공받는 자의 보유 및 이용기간	관련문서 보존기한까지

4. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부하실 경우 관련 프로그램에 참여가 불가능함을 알려드립니다.

위와 같이 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다.    □ 아니오   □ 예

(재)인천중구문화재단 대표이사 귀하